Artykuł |
Paris, France - Infections with implantable cardioverter
defibrillators (ICDs) and pacemakers are increasing worldwide,
posing a challenge to the cardiologists tasked with removing the
infected device, according to a session dealing with complications
of cardiac devices here at the European Society of Cardiology (ESC)
2011 Congress.
"The [implantable-electronic-device] IED infection rate is
on the rise because the absolute number of implanted patients is
increasing, so it's logical to have more patients with infections,"
Dr Philippe Ritter (University Hospital, Bordeaux, France), the
chair of the ESC session on complications, told heartwire.
"But it's also increasing because the characteristics of the
population getting the devices are changing. The patients are
older, have more comorbidity, and have more heart failure. In fact,
we're implanting more and more cardiac-resynchronization devices
in heart-failure patients, so this increases the risk of infection."
During the morning session, Dr Jean-Claude Deharo (Hôpital
La Timone Adultes, Marseilles, France) cited recently published
data from the US showing that over a 16-year period, the incidence
of infection associated with device implantation was 1.61%. During
this time, the annual rate of infection was constant from 1993 to
2004, when a marked increase was noted. In 2004, the rate of
infection was 1.53% and increased to 2.41% in 2008.
Hospitalization costs caused by infections also increased, from
$75 000 in 1993 to $146 000 in 2008, or approximately 47% per
decade.
Speaking to the therapeutic choices faced by clinicians, Deharo
said that the first course of action in suspected infection is to
confirm infection with blood cultures. Cultures are frequently
positive, but he noted this is not always the case. Despite
obvious clinical signs, either with confirmed infective
endocarditis or evidence of infection at the device pocket, 30% of
patients might not show evidence of infection. "This is a
major matter of concern, but it's probably due to the fact that
the majority of patients that come to the hospital for suspicion
of device infection have already received antibiotics," said
Deharo. "This is important, because we need our cultures to
be positive before we can adapt our treatment."
Deharo said that diagnostic workup with blood cultures before
the administration of antibiotics is followed by tissue-material
removal from the infected pocket. In some patients,
transesophageal echocardiography (TEE) is also recommended. The
cornerstone of treatment is antibiotic treatment and is based on
the identified pathogen, said Deharo. Treatment should last 10 to
14 days after the removal of a device for a pocket-site infection,
at least 14 days after the removal of the device for bloodstream
infection, and anywhere from 14 days to six weeks for a
complicated infection, such as endocarditis, septic
thrombophlebitis, or osteomyelitis or if the bloodstream infection
persists despite removal of the device and appropriate
antimicrobial therapy.
The linchpin of therapy is the complete removal of the device,
added Deharo. In patients with a skin infection, this might not be
necessary, but he said it is often difficult to determine whether
the infection is completely localized.
"In the case of infection with the devices, you need to
extract everything," Ritter told heartwire. "The
can, the leads, the whole material should be removed, and this is
quite a challenging procedure, quite tricky, and quite dangerous.
Once the leads have been implanted for years, you often have
fibrosis around the leads, tucked into veins, and there are venous
occlusions, so that extraction can tear off the veins, which leads
to major complications like sudden death, tamponade, and
hemothoraxis. That's why lead extraction has to be performed in
specialized, well-trained centers."
Dr Maria Grazia Bongiorni (University Hospital of Pisa,
Italy) presented data from her experiences with lead extraction,
noting that her high-volume center has treated 1711 patients over
a 14-year period for 3092 lead extractions. They were able to
remove 98% of all leads and report a mortality rate of just 0.17%.
In total, two patients died of cardiac tamponade and one patient
from a hemothorax. Overall, the rate of major complications was
0.58%.
"The extraction is a battle that requires a wonderful
general, a great army, and a careful strategy," she said.
"And a little bit of good luck in some situations."
To heartwire, Ritter said that pacemaker patients might
not require a second implantation upon device removal because the
initial indication might have changed. For example, in patients
with sinus-node dysfunction, they might have entered chronic
atrial fibrillation, so the risk of heart block is quite low. In
these patients, there is no clinical need for a pacemaker. Ritter
said that at his center, 20% to 22% of pacemaker patients do not
receive a second device once it is removed because of infection.
Primary- and secondary-ICD patients, on the other hand, require
reimplantation, he said.
|
|
Komentarz (odchodzącego)
Przewodniczącego Zarządu SRS OPTK |
Problem powikłań elektroterapii a zwłaszcza związanych z
obecnością elektrod wewnątrzsercowych został wyraźnie
dostrzeżony przez Komitet naukowy Kongresu Eyropejskiego w tym
roku a tematyka przewijała się podczas różnych sesji
dotyczących elektroterapii. W Europie szybko wzrasta liczba
implantowanych układów ICD i CRT-D (liczba implantacji PM powoli
się stabilizuje) oraz liczba wymian jednostek jak i liczba zabiegów
rozbudowy systemów. Towarzyszy jednak temu nieproporcjonalny
wzrost liczny powikłań - zarówno infekcyjnych jak i
nieinfekcyjnych, co wcześniej zaobserwowano w USA a problemy
związane z obecnością wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych
stają się zmorą wielu ośrodków. W wielu krajach UE, w których
już przed laty dostrzeżono ten problem powstały ośrodki
wyspecjalizowane w usuwaniu wrośniętych elektrod. W Polsce usuwa
się rocznie elektrody u około 400 pacjentów a szacowane
zapotrzebowanie na tego typu zabiegi powinno wynosić w granicach
600-800 rocznie.
Zarząd SRS PTK od kilku lat prowadzi szeroką edukację w
zakresie zapobiegania powikłaniom "odelektrodowym" jak
i właściwego postępowania z pacjentami u których wystąpiły
takie powikłania. Obecnie najpilniejsze zadanie stanowi zerwania
ze złą tradycją wykonywania zbędnych i bezsensownych
"plastyk loży stymulatora" w przypadku infekcji, "doszczepiania"
kolejnych elektrod z pozostawieniem nieczynnych oraz równie
bezsensownych zabiegów "rewizji elektrody". Równolegle
prowadzona jest akcja edukacyjna w zakresie postępowania
przypadkach niedrożności żylnej i odległych następstw
implantacji kolejnych elektrod przez układ żylny po drugiej
stronie klatki piersiowej. Problem powikłań w aspekcje prewencji
i właściwego leczenia obecny jest w tematyce większości
naszych konferencji, z których najważniejszą jest
"Powikłania Elektroterapii", której piąta już edycja
odbędzie się w Zamku RYN w listopadzie b.r. Serdecznie
zapraszamy na tę konferencję !
Kolejne wyzwanie w tej dziedzinie stanowi edukacja wszystkich
lekarzy, w tym nie tylko kardiologów, lecz i pulmonologów,
specjalistów chorób zakaźnych, kardiochirurgów w rozpoznawaniu
tzw. odelektrodowego zapalenia wsierdzia, które to jest
jednostką coraz częściej występującą a rozpoznawaną zbyt późno
lub wcale a stanowiącą poważne zagrożenie dla życia pacjenta.
Dzięki wsparciu krajowego Konsultanta w Dziedzinie Kardiologii
- Prof. Grzegorza Opolskiego - powoli zmienia się podejście NFZ
do refundacji zabiegów usuwania elektrod. Zarząd SRS ma
nadzieję, że w najbliższych latach tematyka leczenia powikłań
odelektrodowych PM/ICD będzie nieco szerzej przedstawiona podczas
spotkań kardiologicznych w Polsce. Lubelskie doświadczenia w
zakresie usuwania elektrod zostały przedstawione podczas Kongresu
ESC w postaci prezentacji ustnych a coraz liczniejsze są polskie
publikacje dotyczące tego zagadnienia.
Andrzej Kutarski
Wybrane pozycje piśmiennictwa które mogą zainteresować
Nasze Środowisko:
- Małecka B, Kutarski A, Grabowski M. Is the transvenous
extraction of cardioverter-defibrillator leads more hazardous
than that of pacemaker leads? Kardiol Pol. 2010;68:884-90.
- Kutarski A, Opolski G. PM/ICD lead extraction - most
difficult and potentially hazardous electrotherapy procedure -
logistic and training problems. Kardiol Pol. 2010;68:736-42.
- Kutarski A, Czajkowski M, Jendrej J. Treatment of permanent
pacing infective complications in the reference centre.
Necessary cooperation of the cardiologist and cardiac surgeon.
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010;7:376-382.
- Małecka B, Kutarski A. Lead-dependent infective
endocarditis: an old problem, a new name. Cardiol J.
2010;17:205-10.
- Kutarski A. Infections of heart stimulating systems and
implanted cardioverter-defibrylator. Kardiochirurgia i
Torakochirurgia Polska 2010;7: 269-270 Komentarz redakcyjny
Kutarski A. Lights and shadows using ICD therapy. Kardiol Pol.
2010;68:1030-1. Komentarz redakcyjny.
- Kutarski A, Małecka B, Ruciński P, Ząbek A. Percutaneous
extraction of endocardial leads - a single centre experience
in 120 patients. Kardiol. Pol. 2009;67:149-156.
- Kutarski A, Malecka B. Elektrody endokawitarne -
narastający problem elektroterapii. Folia Cardiologica
Excerpta. 2009;4,:83-88
- Kutarski A, Pietura R. Doświadczenia ośrodka lubelskiego w
przezskórnym usuwaniu wrośniętych elektrod
wewnątrzsercowych - analiza ostatnich 3 lat. Folia Card.
Excerpta 2009;4:118-125
- Kutarski A, Małecka B. Późne powikłania stymulacji -
gdzie jesteśmy, dokąd idziemy? Kardiol. Dypl. 2009;8:14-22.
- Kutarski A. Rozważania o elektroterapii - co robimy i co
chcielibyśmy zrobić. Folia Card. Excerpta 2009;4:53-57.
- Małecka B, Kutarski A, Ząbek A. Zapalenie wsierdzia w
prawych jamach serca u pacjenta z rozrusznikiem/kardiowerterem-defibrylatorem
serca - niedoceniony problem diagnostyczny i leczniczy. Folia
Card. Excerpta 2009;4:102-104.
- Kutarski A. Komentarz do dokumentu "Aktualizacja
zaleceń dotyczących zasad postępowania z pacjentami z
wszczepionymi elektrodami defibrylacyjnymi z rodziny
Sprint-Fidelis firmy Medtronic" Kardiol. Dypl. 2011;10:
43-47
- Przetarcia elektrod silikonowych "nowe" (stare)
zjawisko. I co dalej ? Czyli jak interpretować komunikat
ogłoszony przez firmę St Jude Medical. Kardiol. Dypl.
2011;10:41-47
- Andrzej Tomaszewski, Andrzej Kutarski, Michał Tomaszewski,
Marek Czajkowski Nowe techniki w kardiologii: echokardiografia
w odelektrodowym zapaleniu wsierdzia. Kardiol. Dypl.
2011;10:35-39
- Kutarski A, Spikowski J, Tomaszewski A, Mroczek E,
Czekajska-Chehab E, Czajkowski M, Oleszczak K, Stodółkiewicz
E, Cichoń R. Lead-dependent infective endocarditis
complicated by septic emboli. Kardiol Pol. 2011;69:696-8.
- Kutarski A, Czajkowski M, Tomaszewski A, Mlynaczyk K,
Glowniak A. Extraction of a 17-year-old pacing lead
chronically dislocated into the liver vein. J Vasc Access.
2011 Jun 24. [Epub ahead of print]
- Kutarski A, Pietura R, Tomaszewski A, Czajkowski M.
Transvenous extraction of a five year-old ventricular lead
inadvertently implanted in the left ventricle. Kardiol Pol.
2011;69:625-8.
- Tomaszewski A, Kutarski A, Tomaszewski M. Fibrotic tissue
reflecting lead course after percutaneous leads extraction.
Łącznotkankowe pozostałości po usuniętych elektrodach
drogą przezżylną Kardiol. Pol. 2011;69:619-620.
- Kutarski A, Trojnar M, Tomaszewski A, Oleszczak K, Głowniak
A. Diagnosis and treatment of lead-dependent infective
endocarditis. Kardiol Pol. 2011;69:502-4.
- Tomaszewski A, Kutarski A, Tomaszewski M. Strange
echocardiographic finding after transvenous lead extraction in
a patient with lead-associated infective endocarditis.
Europace. 2011;13:1355-6.
- Wożakowska-Kapłon B, Wesołowska K, Kutarski A. Cardiac
device-related infective endocarditis as a late complication
following permanent pacemaker implantation. Kardiol Pol.
2011;69:265-9
- Ząbek A, Małecka B, Kołodzińska A, Maziarz A, Lelakowski
J, Kutarski A. Early Abrasion of Outer Silicone Insulation
after Intracardiac Lead Friction in a Patient with Cardiac
Device-Related Infective Endocarditis. Pacing Clin
Electrophysiol. 2010 Nov 11. [Epub ahead of print]
- Małecka B, Kutarski A, Zabek A, Maziarz A, Pytkowski M.
Percutaneous removal of endocardial implantable
cardioverter-defibrillator lead displaced to the right
pulmonary artery. Cardiol J. 2010;17:293-8.
- Rydlewska A, Małecka B, Zabek A, Klimeczek P, Lelakowski J,
Pasowicz M, Czajkowski M, Kutarski A. Delayed perforation of
the right ventricle as a complication of permanent cardiac
pacing - is following the guidelines always the right choice?
Non-standard treatment - a case report and literature review.
Kardiol Pol. 2010;68:357-61.
- Małecka B, Kutarski A, Tomaszewski A, Czekajska-Chehab E,
Zabek A. Transvenous removal of endocardial leads with
coexisting great vegetation (3.5 cm)-case report. Europace.
2010;12:445-6.
- Małecka B, Zabek A, Kutarski A, Maziarz A, Lelakowski J.
Necessity of endocardial lead removal in device upgrade in a
patient with left subclavian vein occlusion - a case report.
Kardiol Pol. 2009;67:451-4.
|
|
|