Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kutarski

Historia Ośrodka Stymulacji Serca w Lubelskiej Klinice Kardiologii

Lublin, styczeń 2007

1889 roku John Mc William w British Medical Journal opublikował fundamentalne opracowanie "Electrical stimulation of the heart in man" w którym w badaniach na kotach wykazał realną możliwość terapeutycznej stymulacji serca u ludzi. W 31 lat po jego śmierci Senning i Elmqvist po raz pierwszy implantowali na stałe sztuczny rozrusznik serca (1958). Po raz pierwszy w Polsce zaimplantował układ stymulujący choremu z blokiem całkowitym w Gdańsku w 1963 roku zespół prof. Kieturakisa; zgodnie z aktualnym stanem techniki i wiedzy, stymulator (EM 137) o stałym rytmie połączony był z dwiema stymulującymi elektrodami nasierdziowymi naszytymi na lewą komorę serca drogą torakotomii lewostronej.

W Klinice Kardiologii A.M w Lublinie pierwszy układ stymulujący implantowano w 6 lat później bo w maju 1969 roku. Przez te 6 lat m. in. dzięki badaniom Furmana opracowano technikę stymulacji serca "od wewnątrz" (czyli wewnątrzsercową), bez otwierania klatki piersiowej, poprzez elektrodę wprowadzoną do prawej komory drogą układu żylnego. Doświadczenie jakie zdobył zespół lekarzy Kliniki podczas prowadzenia stymulacji czasowej oraz przeszkolenie, które uzyskał ówczesny adiunkt S. Jabłonka u ojca polskiej stymulacji - M. Stopczyka - w Warszawie stanowiły dostatecznie mocne podstawy do powstania czegoś, co po wielu latach określone zostało mianem Ośrodka Lubelskiego.

Pierwszy stymulator implantowano 73 - letniej chorej z blokiem całkowitym i napadami MAS w maju 1969 roku. S. Jabłonka ze współpracownikami wypreparowali żyłę szyjną zewnętrzną prawą i przez jej małe nacięcie wprowadzili do układu żylnego pacjentki elektrodę EMT 588. Elektroda zbudowana była z grubej nici lnianej otoczonej spiralnie nawiniętym paskiem folii metalowej; całość zaś otoczona była poliuretanową osłonką (izolacja). Zakończenie elektrody stanowiła oliwka wykonana ze stopu szlachetnych metali. Nie posiadała oczywiście metalowego prowadnika a jej sztywność najłatwiej porównać do sznurowadła do butów. Spowodowanie, by oliwka elektrody uwięzła między beleczkami w koniuszku prawej komory wymagało ogromnej cierpliwości. Nadzór radiologiczny (w tym i kilku następnych zabiegach) sprawował ówczesny docent M. Klamut zaś za stan pacjentki i wszelkie kardiologiczne aspekty zabiegu odpowiadali A. Pitera, J. Bielak i T. Czekajska. Po kilku godzinach prób końcówka elektrody znalazła się w pożądanym radiologicznie położeniu, zapis wewnątrzsercowy i próg stymulacji nie budziły zastrzeżeń. Po podwiązaniu elektrody w miejscu jej wejścia do układu żylnego, jej proksymalny koniec przeciągnięto pod skórą w dół, po obojczyku, mięśniu piersiowym - aż do powłok jamy brzusznej w pobliże spojenia łonowego. Miejsca niezbędnych nacięć i wystający ze skóry koniec elektrody zabezpieczono opatrunkami. Chorą przeniesiono do OIOK, gdzie przebywała 14 dni w pozycji leżącej. Codziennie kontrolowano zapis wewnątrzsercowy i próg stymulacji. Czternastego dnia pacjentkę przeniesiono na trakt operacyjny, gdzie w znieczuleniu ogólnym wykonano cięcie nad elektrodą powyżej pępka i przecięto elektrodę. Dystalną - niepotrzebną już - część elektrody wyciągnięto w dół przez miejsce wprowadzenia przez skórę. Wolny koniec elektrody połączono ze stymulatorem EM 153 (stymulator posiadający zdolność synchronizacji impulsów z szybszym od podstawowego rytmem kardiotopowym), który implantowano pod pochewkę mięśnia prostego brzucha. Po kilku dniach chorej pozwolono chodzić i po 3 tygodniach opuściła Klinikę. U pacjentki z powodu wyczerpania się rtęciowych baterii stymulatora wykonano jeszcze 5 wymian stymulatora w latach: 1970, 1973, 1974, 1977 i 1981. Chora zmarła w 1981 roku w wieku 85 lat bez związku z zaburzeniami rytmu serca. Tak przebiegał pierwszy i wiele następnych zabiegów na początku lat siedemdziesiątych.

Czasowa stymulacja serca w Ośrodku Intensywnej Opieki Kardiologicznej Kliniki Kardiologii A. M. w Lublinie

Stymulacja w bradykardii. Elektrostymulacja była i pozostanie jedną z najciekawszych i najważniejszych kart historii Kliniki Kardiologii. Jej początki sięgają końca lat sześćdziesiątych. Dzięki inicjatywie i energii ówczesnego kierownika Kliniki - prof. M. Kędry już w lipcu 1968 roku otwarto duży oddział intensywnej opieki kardiologicznej, w którym leczono praktycznie wszystkie przypadki powikłanego zawału serca, z obszaru większego niż obecny makroregion lubelski. Ogromna liczba pacjentów z ostrymi i przewlekłymi zaburzeniami przewodzenia zdopingowała zespół do rozpoczęcia stosowania czasowej a następnie stałej stymulacji serca.

W latach 1969 - 1971 elektrodę stymulującą wprowadzano do układu żylnego drogą wenesekcji żyły odłokciowej; stroną manualną zajmowali się początkowo chirurdzy z zespołu prof. Z. Paplińskiego zaś za prawidłowe ufiksowanie elektrody w sercu odpowiadali kardiolodzy (A. Pitera, T. Czekajska, B. Postępska, J. Bielak, J. Poleszak). Praktyczny brak możliwości wykonywania zabiegów pod kontrolą rtg - skopii (stosunkowo duża odległość do Zakładu Radiologii) wymusił na zespole perfekcyjne opanowanie technik fiksacji elektrody jedynie pod kontrolą zapisu ekg z końcówki elektrody. Po krótkim przeszkoleniu przez chirurgów młodzi lekarze pracujący w OIOK (M. Tomaszek, J. Staśkiewicz, W. Rumiński, R. Trojnar) nie mieli trudności z uzyskaniem dostępu do układu żylnego. Droga wenesekcji - choć umożliwiała uratowanie życia wielu chorym - posiadała szereg wad, których nie miała droga nakłucia żyły podobojczykowej. Ta ostatnia znana była wówczas w Polsce jedynie z piśmiennictwa. Przewidując kierunki rozwoju intensywnej terapii (konieczność częstego wprowadzania cewników i elektrod do układu sercowo - naczyniowego) prof. M. Kędra skutecznie zdopingował ww. zespół (do którego wkrótce dołączyli wkrótce B. Rymar, W. Krupa, A. Kutarski) do wprowadzenia i rutynowego stosowania techniki nakłucia żyły podobojczykowej. Warto pamiętać, że nie było wówczas - stosowanych dziś powszechnie - introduktorów; elektrodę do stymulacji czasowej wprowadzano przez grubą stalową igłę (9F). Za wprowadzenie i opisanie tej pionierskiej techniki zespół lekarzy kliniki otrzymał na początku lat siedemdziesiątych nagrodę I° Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.

W latach 1972 - 1980 bardzo wielu lekarzy ze szpitali z makroregionu lubelskiego prze-szkolonych zostało w lubelskim OIOK w zakresie zasad i technik stymulacji czasowej. W Klinice w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych leczono również wszystkie przypadki powikłań stymulacji czasowej przysyłane ze szpitali terenowych. Wiele zapętlonych w układzie żylnym elektrod udało się usunąć zespołowi: J. Staśkiewicz, A. Kutarski; w wielu nieocenioną okazała się pomoc zespołu pracowników Samodzielnej Pracowni Cewnikowania Serca i Naczyń (M. Klamut, M. Szczerbo - Trojanowska, W. Szmigielski, P. Rakowski). Zaznaczyć należy, że żaden - nawet najbardziej skomplikowany - przypadek zapętlenia elektrody w układzie sercowo - naczyniowym nie wymagał w Ośrodku Lubelskim interwencji kardiochirurgicznej.

Dynamiczny rozwój stymulacji czasowej przypada na lata 1972 - 1977, kiedy to metodą tą leczono w OIOK Kliniki Kardiologii 120 - 150 chorych rocznie. Ta ogromna liczba chorych wynikała z nadzoru i opieki Kliniki nad ogromnym makroregionem obejmującym wówczas województwa: Przemyskie, Rzeszowskie, Tarnobrzeskie, Radomskie, Chełmskie i Zamojskie - skąd przywożeni byli chorzy z ciężkimi zaburzeniami rytmu wymagającymi stymulacji stałej z powodu bradyarytmii (stymulacja czasowa stanowiła "pomost" do stymulacji stałej) oraz chorzy wymagający przedłużonej stymulacji czasowej z zaburzeniami rytmu około-zawałowymi bądź też o etiologii zapalnej.

W latach tych rozszerzano wskazania do czasowej stymulacji - od napadów MAS, poprzez zaburzenia hemodynamiczne do terapeutycznych zastosowań antyarytmicznych. Zapał i praca kilkunastu osób spowodował, że w połowie lat siedemdziesiątych Klinika Kardiologii była w tym zakresie jednym z wiodących ośrodków w Polsce i na wielu kongresach i zjazdach przedstawiano dorobek Kliniki w zakresie elektroterapii. Od roku 1976 systematycznie zaczęła zmniejszać się liczba chorych kierowanych do Kliniki z powodu ciężkich zaburzeń rytmu m.in. w następstwie powstania sal intensywnego nadzoru przy oddziałach internistycznych w większości szpitali. Spowodowało to marginalizację znaczenia stymulacji czasowej w działalności Kliniki; metodą tą leczy się rocznie nie więcej niż kilkunastu chorych.

Stymulacja diagnostyczna. W kilka lat po wprowadzeniu stymulacji czasowej dla celów terapeutycznych, znalazła ona zastosowanie również diagnostyczne. Pierwsze nieliczne badania przeprowadzone przez J. Staśkiewicza i R. Trojnara umożliwiły w latach 1972 - 1974 rozpoznawanie choroby węzła zatokowego (określanie czasu powrotu rytmu zatokowego) oraz napadowych bloków A-V (próba z Ajmaliną, określanie punktu Wenckeba-cha). W 1975 roku w Lublinie doc. Z. Sadowski przedstawił wyniki swoich badań nad zastosowaniem elektrody przełykowej w diagnostyce choroby węzła zatokowego. Były one tak przekonujące, że w kilka dni później A. Kutarski skonstruował własnoręcznie identyczną elektrodę z gumowej sondy dwunastniczej zaopatrzonej w dwa mosiężne pierścienie i przez najbliższe dziesięciolecie "bezkrwawa" stymulacja lewego przedsionka drogą przezprzełyko-wą stała się rutynowym badaniem w diagnostyce utrat przytomności (A. Kutarski, J. Kudlicki, J. Wilkołaski); badań tych wykonywano 90 - 130 rocznie.
W następnych latach, wobec częstszego wykonywania badań elektrofizjologicznych po-łączonych z rejestracją elektrokardiogramu pęczka Hisa (W. Rumiński, A. Kutarski, R. Grzywna, D. Koziara) oraz bardzo szerokiego stosowania monitorowania holterowskiego - stymulacja przezprzełykowa zeszła na dalszy plan i była rzadziej stosowana.

Stymulacja w tachyarytmiach. W latach 1976 - 1979 lecząc w OIOK ogromną liczbę chorych z uporczywymi tachyarytmiami, zaczęto stosować stymulację czasową (przezprzełykową stymulację lewego przedsionka lub wewnątrzsercową stymulację prawego przedsionka lub prawej komory) do przerwania napadów tachyarytmii a pionierskie w kraju opracowania pochodzące z Kliniki Lubelskiej budziły duże zainteresowanie. W ostatnim dziesięcioleciu z powodu stałego zmniejszania się napływu chorych z uporczywymi ciężkimi arytmiami - antyarytmiczna stymulacja była coraz rzadziej stosowana.
Pewien renesans diagnostycznej i terapeutycznej stymulacji przełykowej rozpoczął się w latach 1992 - 1993 dzięki oryginalnemu opracowaniu nowej - znacznie lepiej tolerowanej odmiany stymulacji przezprzełykowej, w której potencjał kierowany był z przełyku do dużej elektrody z zestawu Zolla naklejonej na skórze klatki piersiowej w punkcie V1 (A. Kutarski, E. Krawczyk).
Pomysł precyzyjnego kierowania drogą ładunku elektrycznego z elektrody przełykowej poprzez dowolne umieszczanie anody na klatce piersiowej, stał się podstawą do wprowadzenia w 1995 roku kardiowersji przezprzełykowej (A. Kutarski, K. Poleszak). Te zaś doświadczenia umożliwiły podjęcie prób kardiowersji wewnątrzsercowej i rozpoczęcie wykonywania ablacji bądź modyfikacji łącza przedsionkowo - komorowego ładunkiem z defibrylatora (D. Koziara, A. Kutarski).

Stała stymulacja serca

Spojrzenie wstecz - z perspektywy lat dziewięćdziesiątych na blisko trzydziestoletnią historię lubelskiej stymulacji serca pozwala wyróżnić pięć okresów, stanowiących istotnie różniące się od siebie etapy jej rozwoju.

I. Etap pierwszy - początkowy w pełni zasługuje na określenie "pionierski", to lata 1969 - 1972. Charakteryzują go wielogodzinne implantacje wiotkich elektrod EM 588, głównie przez żyłę szyjną zewnętrzną (żyła odpromieniowa w rowku mięśnia naramiennego często była zbyt cienka dla wprowadzenia elektrody) i dwuczasowa procedura zabiegów. Stroną manualną zajmowali się wówczas chirurdzy z których wymienić należy S. Jabłonkę (26 implantacji elektrod, 29 implantacji stymulatora, 8 wymian baterii lub reperacji, 4 naszycia elektrod drogą torakotomii), L. Kurylcio (20 implantacji elektrod lub/i stymulatora) oraz A. Wilgoszyńskiego, J. Karskiego i Z. Modrzewskiego. Za zabezpieczenie kardiologiczne każdego z zabiegów implantacji elektrody, stymulatora, wymiany stymulatora bądź zabiegów reperacji układu odpowiadali A. Pitera, J. Bielak, T. Czekajska i in. - asystując chirurgom w składach dwuosobowych. W latach tych dominowały stymulatory o rytmie sztywnym (EM 152 A, 152 B, 153 C), synchronizowane rytmem komór (EM 152 B/70, 153 B) - a na początku lat siedemdziesiątych - stymulatory blokowane rytmem serca (EM 157, 157/70, 157/72, 158) - pracujące 18 - 26 miesięcy.

W 1969 jedyny w Lublinie elektroniczny wzmacniacz obrazu rtg, pozwalający na prowadzenie rtg - skopii na ekranie monitora (w jasnym pomieszczeniu) znajdował się w PSK nr 1 przy ul. Staszica; w związku z tym pierwsze implantacje elektrod do stymulacji stałej połączone były z bardzo kłopotliwym transportem pacjenta, zespołu operującego, kardiologicznego oraz sprzętu karetkami Pogotowia Ratunkowego z PSK nr 4 do PSK nr 1. Po 1971 zestaw do rtg - skopii z elektronicznym wzmocnieniem obrazu (służący do typowych badań radiologicznych przewodu pokarmowego i układu moczowego) znajduje się już w PSK nr 4 (Zakład Radiologii; kier. doc. J. Smajkiewicz). Implantacje elektrod (a w następnych latach elektrod i stymulatorów jednocześnie) odbywały się w Zakładzie Radiologii po zakończeniu badań radiologicznych. Wymiany stymulatorów wykonywał (w znieczuleniu ogólnym, rzadziej miejscowym) zespół chirurgów na trakcie operacyjnym PSK nr 4.

II. Etap drugi - okres wprowadzania nowych elementów to lata 1973 - 75. W latach tych implantowano już elektrody z prowadnikiem o współczesnej konstrukcji z zakończeniem ułatwiającym stabilną fiksację ("kołnierzyk" - IE-85-K i LEM 900). Zabieg implantacji elektrody trwał znacznie krócej i powikłań ropnych było znacznie mniej. Zaczęto już wówczas rezygnować z profilaktycznego stosowania antybiotyków. Zabiegi wykonywali nadal w/w chirurdzy. Były one dokonywane jednoczasowo (implantacja elektrody i stymulatora pod mięśniem piersiowym w czasie jednego zabiegu). Tzw. zabezpieczenie kardiologiczne stanowili: J. Staśkiewicz, B. Rymar, R. Trojnar, W. Krupa i A. Kutarski. Skrócono okres unieruchomienia pacjenta z siedmiu do trzech dni a okres hospitalizacji do 2 tygodni po zabiegu. Ciekawym jest, że w latach tych większość elektrod implantowano przez żyłę odpromieniową w rowku mięśnia naramiennego, a dopiero w razie trudności technicznych uciekano się do naszycia elektrod na serce drogą torakotomii lewostronnej. Głównym wskazaniem do implantacji układu stymulującego pozostał całkowity blok serca z napadami MAS, jakkolwiek dostrzegano już problem choroby węzła zatokowego. Wydłużyła się żywotność baterii rtęciowych stymulatora do ok. 2,5 - 4 lat, implantowano nadal duży odsetek stymulatorów o stałym rytmie (VOO) oraz nieprogramowane oczywiście stymulatory blokowane rytmem komór (VVI).

III. Etap trzeci można określić jako okres współczesnej prostej stymulacji komorowej obejmujący lata 1975-84. Charakteryzują go: przejęcie całości strony technicznej przez kardiologów, stosowanie "uniwersalnej" stymulacji komorowej niezależnie od rodzaju zaburzeń rytmu serca, radykalne ograniczenie wskazań do naszycia elektrod drogą torakotomii i bardzo dynamiczny wzrost liczby zabiegów. Względy praktyczne i organizacyjne spowodowały, że stronę techniczną leczenia stałą stymulacją od 1975 roku - jako jedni z pierwszych - przejęli kardiolodzy (W. Krupa, J. Staśkiewicz, R. Trojnar, A. Kutarski, W. Rumiński, J. Kudlicki) w większości wcześniej przeszkoleni przez współpracujący zespół chirurgów. Rosnąca liczba zabiegów spowodowała, że po kilku latach do zespołu dołączyli: J. Dubejko, A. Wysokiński i J. Przegaliński. Coraz lepsze elektrody zapewniały łatwiejszą fiksację końcówki i lepsze warunki stymulacji a w związku z tym niepowodzeń i powikłań było coraz mniej. Do perfekcji niemal doprowadzono technikę uzyskiwania dostępu do układu żylnego (również poprzez bocznice żyły szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej, preparowanie żyły szyjnej wewnętrznej); wprowadzenie tzw. rozszerzadła żylnego, flebografii śródoperacyjnej i innych usprawnień technicznych (A. Kutarski) pozwoliły prawie całkowicie wyeliminować konieczność naszywania elektrod na serce. W omawianym dziesięcioleciu stopniowo rozszerzano wskazania do leczenia elektrostymulacją stałą o zespół brady - tachykardii (również wskazania antyarytmiczne), bradyarytmie bez napadów MAS ale u chorych z niewydolnym sercem (wskazanie hemodynamiczne) i zastosowania profilaktyczne u chorych z groźnymi zaburzeniami przewodzenia bez napadów MAS. W tym okresie zaprzestano stosowania stymulatorów o rytmie "sztywnym" (fixed rate - VOO) a stosowano jedynie stymulatory blokowane rytmem komór (VVI). Od 1976 coraz częściej w miejsce stymulatorów z bateriami rtęciowymi ("2-4 letnimi") pojawiają się stymulatory z bateriami litowymi (początkowo z 4 - 5 zaś później stopniowo 6 - 8 - 10 - 12 letnim okresem pracy); (Cardioguard - Lithium V11, Vitatron - Vitalith, Medtronic - Spectrax, CPI - Microlith, Biotronik - Leptos).

Wobec rosnącej liczby badań radiologicznych i przeciążenia pracowni radiologicznej Zakładu Radiologii w latach 1979 - 80 implantacje stymulatorów wykonywano w Samodzielnej Pracowni Cewnikowania Serca i Naczyń (kierownik - doc. M. Klamut). Podobnie jak w latach ubiegłych, zabiegi implantacji układów stymulujących zaczynały się po zakończeniu badań radiologicznych; przedłużające się implantacje zmuszały niejednokrotnie personel Pracowni do pozostawania w pracy do późnych godzin popołudniowych.

W 1979 Klinika Kardiologii otrzymała "przyłóżkowy" zestaw do rtg - skopii z ramieniem "C" ("Luminax" firmy Farum). Ze względu na rosnącą liczbę zabiegów rozpoczęto implantacje stymulatorów w prowizorycznie zaadaptowanej dawnej "sali telewizyjnej" na parterze Kliniki a następnie na bocznej sali znajdującej się w OIOK Kliniki. Za stół operacyjny służył zwykły wózek do transportu chorych w pozycji leżącej. Przeniesienie zabiegów implantacji na teren Kliniki pozwoliło na wykonywanie ich w każdej porze dnia i nocy; umożliwiło również wzrost liczby zabiegów, których zaczęto wykonywać po kilka dziennie.
W latach 1976 - 1977 zespół kardiologów przejął od zespołu chirurgów również wykonywanie wymian stymulatorów i wszelkich innych typów zabiegów związanych z leczeniem stymulacją stałą (za wyjątkiem skrajnie rzadko stosowanej stymulacji epikardialnej).
W 1980 roku w miejscu dwóch sal chorych powstała sala zabiegowa, do której przeniesiono posiadany zestaw do rtg-skopii (Luminax) oraz cały sprzęt i aparaturę do leczenia stymulacją stałą, czasową oraz badań elektrofizjologicznych. Zasadnicze wyposażenie sali oraz warunki zabiegów i prowadzenia badań nie zmieniły się do 1997 roku.

Omawiane dziesięciolecie kończą implantacje pierwszych stymulatorów jedno- i trójprogramowanych oraz implantacja pierwszego układu przedsionkowego (AAI) jesienią 1984 przez J. Kudlickiego.

IV. Etap czwarty - obejmujący lata 1985-1990 można nazwać okresem wczesnej stymulacji fizjologicznej. W latach tych zwrócono uwagę na rolę przedsionka przy stymulacji komorowej oraz na rozpoznawanie i następstwa zespołu stymulatorowego. Bardziej intuicyjnie niż w oparciu o bardzo skromne i niedostępne wówczas w Polsce piśmiennictwo, rozpoczęto stosowanie stałej stymulacji przedsionkowej gdy tylko stan układu przewodzącego na to pozwalał (A. Kutarski). W 1985 roku wprowadzono też nakłucie żyły podobojczykowej nie tyle jako alternatywnej ale nawet lepszej drogi wprowadzania elektrod do układu żylnego (A. Kutarski). Doświadczenia zdobyte przy stałej stymulacji przedsionkowej oraz dopracowana technika nakłucia żyły podobojczykowej (rozwiązany problem techniki implantacji drugiej elektrody) umożliwiły w 1985 roku wprowadzenie stałej stymulacji dwujamowej (A. Kutarski). Możliwość stosowania dwu podstawowych i korzystnych hemodynamicznie rodzajów stymulacji (AAI i DDD) pozwoliła na dalsze rozszerzenie wskazań do stymulacji ze względów antyarytmicznych (zespół brady - tachykardii, zespół LQ-T) i hemodynamicznych (kardiomiopatia przerostowa, wady serca z bradyarytmią). Doświadczenia Ośrodka Lubelskiego prezentowane na zjazdach i konferencjach budziły duże zainteresowanie bądź przyjmowane były wprost entuzjastycznie.

V. Etap piąty - obejmujący lata 1991 - 1995 zasługuje na miano okresu konwencjonalnej stymulacji fizjologicznej. Wiąże się to z coraz częstszym (rutynowym) stosowaniem wszelkich odmian stymulacji fizjologicznej (AAI, AAI-R, DDD, DDD-R, VVI-R, VDD) gdy tylko to było możliwe i ze znacznym ograniczeniem zastosowań prostej stymulacji komorowej zwłaszcza za pomocą stymulatora nieprogramowanego.

W okresie tym wprowadzono ponadto szeroką diagnostykę omdleń neurogennych (zespół zatoki szyjnej, i zespół wazo - wagalny), poznano zalety i ograniczenia leczenia ich różnymi typami stymulacji (A. Kutarski, J. Dubejko, J. Baszak, B. Łakomski, M. Prasał).

W 1994 r do diagnostyki zespołu wazo-wagalnego wprowadzono tzw. test pionizacyjny (head up tilt test) (J. Baszak, A. Kutarski), początkowo wykonywany na stole służącym do badań radiologicznych w Zakładzie Radiologii. W 1995 r. A. Kutarski i J. Baszak wraz z M. Traczem z Zakładów Ortopedycznych opracowali prototyp składanego lekkiego stołu do badań, który dla Kliniki wykonały Zakłady Ortopedyczne. Posiadanie własnego stołu do badań pozwoliło na pełne zaspokojenie potrzeb diagnostycznych Ośrodka Lubelskiego w tym zakresie.

Do oceny hemodynamicznych następstw różnych rodzajów stymulacji wprowadzono diagnostykę na bieżni ruchomej (B. Łakomski, A. Kutarski) oraz badanie echokardiograficzne (D. Koziara, A. Wysokiński). Rozszerzono wskazania do stymulacji stałej o kardiomiopatię z zawężaniem drogi odpływu lewej komory oceniając efekty metodami inwazyjnymi (J. Wójcik) i nieinwazyjnymi (D. Koziara, A. Wysokiński).

Wobec ograniczenia dostępności stymulatorów dwujamowych (DDD) nadal szeroko jest stosowana stymulacja przedsionkowa w różnych postaciach niewydolności węzła zatokowego. W latach tych (jak również obecnie) Ośrodek Lubelski posiadał największe w Polsce i być może nawet na świecie doświadczenie z tą odmianą symulacji (ponad 3000 chorych). Charakterystyczną cechą tego pięciolecia jest duża liczba zmian rodzaju stymulacji na fizjologiczną u pacjentów, którym przed laty implantowano prosty stymulator komorowy, zwieńczeniem zaś - wprowadzenie korzystniejszej hemodynamicznie stymulacji drogi odpływu prawej komory w miejsce stymulacji koniuszkowej (1994 r.) Wyniki badań i obserwacji spotkały się z ogromnym zainteresowaniem w kraju i za granicą.

W latach 1993 - 1994 zespół - w skład którego wchodzili: A. Kutarski, K. Poleszak, P. Dąbrowski - opracował program komputerowy pozwalający gromadzić i opracowywać wszelkie niezbędne dane o pacjentach, zabiegach, stymulatorach i elektrodach wraz z możliwością rejestracji danych z kontroli ambulatoryjnych. W następnym roku do bazy danych programu wprowadzono wszelkie dane posiadane w archiwum ośrodka (w postaci kopert z protokołami zabiegów). Poza ogromną dostępnością danych program umożliwia automatyczne drukowanie protokołów zabiegów. Dzięki programowi i jego możliwościom wykonalnym stało się opracowywanie oraz zestawianie i raportowanie działalności Ośrodka.

Do 1985 roku Ośrodek Lubelski plasował się zawsze w pierwszej dziesiątce ośrodków krajowych pod względem liczby implantacji stymulatorów. Po 1985 roku znajduje się wśród 3 - 4 ośrodków o największym doświadczeniu a w 1994 Ośrodek Lubelski wszczepił największą liczbę stymulatorów w Polsce (480 nowych implantacji). Od tego czasu jest też ośrodkiem stosującym najczęściej (zarówno procentowo jak i w liczbach bezwzględnych) różne typy i odmiany stymulacji fizjologicznej (50% w całym minionym pięcioleciu) co stawia go w czołówce ośrodków europejskich.

VI. Etap szósty - współczesny - obejmujący lata 1996 - 2006 zasługuje już na miano okresu rozwoju i wdrażania pionierskich i nowoczesnych rodzajów stymulacji serca. W latach tych opracowanie własną technikę i wprowadzono na stałe do codziennej praktyki niskoenergetyczną kardiowersję przezprzełykową (A. Kutarski, K. Poleszak) (1995/96), wprowadzono jako postępowanie alternatywne a później z wyboru - lokalizację końcówki elektrody komorowej w drodze odpływu prawej komory serca (1994/95), wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej stałej stymulację lewego przedsionka z zatoki wieńcowej z wykorzystaniem prostych standardowych elektrod przeznaczonych do stymulacji prawej komory (1995/96) oraz przebadano i opisano aspekty techniczne jak również efekty kliniczne i elektrofizjologiczne (1996-98). Opracowano i opisano koncepcję "pierścieniowej" stymulacji zatoki wieńcowej; w początkowym okresie z wykorzystaniem pierścienia standardowej elektrody dwubiegunowej (1997/98) a następnie koncepcji konstrukcyjnych elektrod Corox przeznaczonych dla stymulacji lewego przedsionka oraz przeprowadzono badania nad praktyczną przydatnością tych elektrod po ukazaniu się ich na rynku polskim (1998/99). Opisano też nowe zastosowanie systemu OLBI dla stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej (1997/98). Opracowano i wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej stymulację dwuprzedsionkową - początkowo z wykorzystaniem rozgałęźnika "Y" (stymulacja dwóch przedsionków z jednego kanału stymulatora) z katodalną stymulacją zatoki wieńcowej (97/98). Nieco później wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej nową technikę stymulacji dwuprzedsionkowej z wykorzystaniem standardowego stymulatora DDD (1997/98), która to stosowana jest szeroko do dnia dzisiejszego. Współpraca z Ośrodkiem Zabrzańskim (prof. M Zembala) i Warszawskim (prof. Dąbrowski) zaowocowała wprowadzenie do praktyki klinicznej fizjologicznych odmian stałej stymulacji serca u chorych po przeszczepie serca (1996/98), zaproponowaniem stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej jako alternatywy u chorych po przeszczepie serca z problemami ze stymulacją prawego przedsionka (1999/99). W okresie tym prowadzono do stałej praktyki klinicznej stymulację dwukomorową (1997/98). W latach następnych (opierając się na pierwszych doniesieniach włoskich) zaczęto coraz częściej stosować stymulację dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej dla leczenia arytmii przedsionkowych (2000/01) oraz (tym razem na doniesieniach amerykańskich) - dwupunktową stymulację prawego przedsionka (jednoczesna stymulacja uszka prawego przedsionka i stymulacji dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej lub ujścia zatoki wieńcowej) dla leczenia arytmii przedsionkowych (2001/02). W okresie późniejszym opracowano własną technikę stałej stymulacji wiązki Bachmanna i rutynowo wykorzystano ją dla stymulacji przedsionka u chorych z arytmiami przedsionkowymi oraz w stymulacji dwuprzedsionkowej (2003-04). Z ciekawszych badań wykonanych w tym okresie należy wymienić opracowanie unikalnej metody oceny homogenności wygasania potencjału przedsionkowego w prawym i lewym przedsionku za pomocą analizy parametrów czasowych uśrednionego potencjału wewnątrzprzedsionkowego IEGM wysokiego wzmocnienia rejestrowanego z trzech odprowadzeń wewnątrzprzedsionkowych (2003) przydatnej również do oceny efektów elektrofizjologicznych różnych typów stymulacji przedsionkowych (w aspekcie homogenności wygasania potencjału przedsionkowego w prawym i lewym przedsionku) za pomocą analizy parametrów czasowych uśrednionego potencjału wewnątrzprzedsionkowego IEGM wysokiego wzmocnienia rejestrowanego z trzech odprowadzeń wewnątrzprzedsionkowych (2003) oraz wprowadzenie reokardiografii impedancyjnej dla oceny hemodynamicznych następstw różnych sposobów stymulacji serca (2003) i liczne badania nad hemodynamicznymi efektami różnych sposobów stymulacji serca z wykorzystywaniem reokardiografii impedancyjnej (2003/2004).

Aktualnie stosowane sposoby i tryby stymulacji.

W ostatnich latach wykonujemy ok. 450 pierwszorazowych implantacji układów sty6mulujących i aż około 420 zabiegów powtórnych u pacjentów ze stymulatorem serca (wymiana, zmiana rodzaju stymulacji, zabiegi naprawcze) rocznie; taka proporcja charakteryzuje "stare" ośrodki, mające pod opieką więcej niż 10 tysięcy pacjentów. Konwencjonalne typy stymulacji przy pierwszorazowej implantacji w ostatnich latach zastosowano u 67% pacjentów (VVI -19%, AAI - 16%, DDD - 32%) jednak u 30 %tych chorych zastosowano alternatywne lokalizacje elektrody przedsionkowej (wiązka Nachmanna, , okolica trójkąta Kocha, ujście zatoki wieńcowej) jak i komorowej (głównie droga odpływu prawej komory). Układy stymulujące w których zastosowano resynchronizację przedsionkową (stymulacja dwuprzedsionkowa, dwupunktowa stymulacja prawego przedsionka) zastosowano aż u 25% pacjentów albowiem u ponad 60 % pacjentów przyczyną zastosowania stymulacji była choroba węzła zatokowego w tym u większości - współistniejąca z arytmiami przedsionkowymi). Przy pierwszorazowej implantacji - układy stymulujące, w których zastosowano resynchronizację komorową (stymulacja dwukomorowa, stymulacja lewej komory i dwupunktowa stymulacja prawej komory) zastosowano u 8 % chorych.

Bardzo liczne zabiegi zmian rodzajów stymulacji (upgrading) spowodowały, że po powtórnych zabiegach 70% pacjentów miało konwencjonalny typ stymulacji (VVI, AAI, DDD), 20% - układ stymulujący z resynchronizacją przedsionkową i 11% - układ stymulujący z resynchronizacją komorową (najczęściej - implantacji dodatkowej elektrody lewokomorowej).

Analiza wyników obserwacji liczącej kilkaset osób grupy pacjentów z resynchronizacją przedsionkową umożliwiła powstanie dwóch prac doktorskich (A. Głowniak, Piotr Ruciński) oraz dwóch prac habilitacyjnych (A. Kutarski, E Lewicka-Nowak) a obserwacje poczynione u pacjentów z resynchronizacją komorową - jednej pracy doktorskiej (T. Sodolski) i jednej pracy habilitacyjnej (A. Tomaszewski).

Za badania nad resynchronizacją komorową A. Kutarski, P. Ruciński i T. Sodolski otrzymali prestiżową nagrodę "Mirowski M.-Mower Investigator Prize" za najlepszą pracę zaprezentowaną podczas 7th International Derad Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. Tel Aviv October 17-20 10 2004 Israel. W rok później P. Ruciński za badania nad ekonomicznymi efektami różnych typów stymulacji przedsionkowej otrzymał nagrodę "ISPOR Contributed Research Award - Best New Investigator Podium Presentation" za najlepszą pracę zaprezentowaną podczas ISPOR 8th Annual European Congress Palazzo Degli Affari, Florence, Italy, 6-8 11 2005.

Na badania nad nowymi sposobami stymulacji serca zespół kierowany przez A. Kutarskiego otrzymał kolejno cztery granty KBN: "Zapobieganie nawrotom arytmii przedsionkowych stałą stymulacją dwuprzedsionkową", "Zaburzenia rytmu u pacjentów po ortotopowym przeszczepie serca (0HT)", "Zapobieganie nawrotom arytmii stałą stymulacją przegrody międzyprzedsionkowej", "Stymulacja dwukomorowa w zastoinowej niewydolności krążenia" "Nowe aspekty stymulacji resynchronizującej", które zrealizowano przy współpracy z Ośrodkiem Gdańskim i Zabrzańskim. Ponadto w 2003 r. zespół autorski T. Widomska-Czekajska, A. Kutarski i P. Ruciński wygrał konkurs ogłoszony przez Ministerstwo Zdrowia na realizację tematu p.t.: PROGRAM WDRAŻANIA STANDARDU ELEKTROTERAPII W POLSCE (Ogólnopolski rejestr leczenia za pomocą elektroterapii), który jest aktualnie realizowany.

Działalność naukowa.

Naukową działalność ośrodka rozpoczęło pierwsze podsumowanie doświadczeń ze stymulacją serca z 1974 r.; cykl prac obserwacji klinicznych pacjentów ze stymulatorem serca z lat 1974-2004: 9 prac polskich i 18 prezentacji kongresowych. Z bardziej szczegółowych opracowań wymienić należy cykl prac o powikłaniach stymulacji i zabiegach naprawczych (lata 1980-2001, 3 prace polskie, 8 prezentacji), opis techniki kosmetycznej implantacji u kobiet (1980-2002; 4 prace w tym jedna zagraniczna i 6 prezentacji), badania nad stymulacją drogi odpływu prawej komory (1995-2006; 7 prac oryginalnych, 23 prezentacje), opiś doświadczeń z dwupunktową stymulacją prawej komory (2003-2006; 2 prace, 14 prezentacji).

Największy rozgłos ośrodkowi przyniosły badania nad aspektami technicznymi oraz elektrofizjologicznymi i klinicznymi efektami stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej (1996-2003; 20 prac w tym 18 zagranicznych oraz 49 prezentacji kongresowych) jak również badania nad stymulacją dwuprzedsionkową (1997-2005; 30 prac w tym 24 zagraniczne oraz aż 110 prezentacji kongresowych). Równie ważne były pionierskie opracowania dotyczące stymulacji dwukomorowej (1998-2004; 11 prac z tego 6 zagranicznych i 74 prezentacje zjazdowe).

Zauważenia godne są badania nad stymulacją przegrody międzyprzedsionkowej i dwupunktową stymulacją prawego przedsionka (2001-2003; 6 prac w tym 4 zagraniczne i 29 prezentacji kongresowych), stymulacji epikardialnej po zabiegach kardiochirurgicznych (1999-2002; 4 prace w tym 2 zagraniczne i 15 abstraktów), badania nad stymulacją przeszczepionego serca (1996-2002; 6 prac w tym 3 zagraniczne i 23 abstrakty), badania nad zaburzeniami przewodzenia w obrębie przedsionków (2001-2003; 5 prac w tym 1 zagraniczna i aż 50 prezentacji zjazdowych) oraz opracowania ekonomicznych aspektów leczenia stymulacją serca (2004-2006; 2 prace zagraniczne i 27 abstraktów.

Ośrodek lubelski odegrał istotną rolę w popularyzacji kardiowersji niskoenergetycznej w tym głownie przezprzełykowej; zaproponowaliśmy kilka ciekawych rozwiązań (np. kardiowersję dwukierunkowa) w kolejnych publikacjach (1998-1999 r.; 5 prac oryginalnych w tym 4 zagraniczne i cykl 30 prezentacji kongresowych).

Zauważona nie tylko w Polsce ale również za granicą aktywność naukowa ośrodka spowodowała, że prof. A. Kutarski jest od 1993 r. członkiem Zarządu Sekcji Rytmu serca PTK, członkiem rady naukowej Folia Cardiologica (od 1993 r.) i pisma Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology (od 1998 r.), był wielokrotnie zapraszany do komitetów naukowych jak również do prowadzenia sesji naukowych i wygłaszania referatów na imienne zaproszenie na prestiżowych kongresach zagranicznych.

Callendarium stymulacji lubelskiej:

1969 r. Implantacja pierwszego układu stymulującego (VVI) w Ośrodku Lubelskim (S. Jabłonka, M. Klamut, A. Pitera) Pierwszy zabieg w Polsce: Kieturakis, Penson (Gdańsk) - 1963)
1969 r. Pierwsza w Ośrodku Lubelskim stymulacja czasowa prawej komory drogą przezżylną przez żyłę odłokciową (L. Kurylcio, A Wilgoszyński; A. Pitera T. Widomska-Czekajska)
1972 r. Opracowanie oryginalnej techniki wprowadzania elektrody do stymulacji czasowej drogą nakłucia żyły podobojczykowej (J. Staśkiewicz, W. Rumiński) - nagroda MZ I stopnia
1975 r. Wprowadzenie diagnostycznej i terapeutycznej stymulacji lewego przedsionka droga przezprzełykową (A. Kutarski) - w oparciu o wcześniejsze doświadczenia Z. Sadowskiego i M. Stopczyka
1978 r. Pierwsza w Polsce i na świecie kosmetyczna implantacja układu stymulującego z dostępu podsutkowego (A. Kutarski); później (USA) 1984 - Belott P.H oraz 1985 r - Allan D
1984 r. Wprowadzenie nakłucie żyły podobojczykowej dla wprowadzania elektrody do stałej stymulacji wewnątrzsercowej. Technika zastosowano w Polsce po raz pierwszy, jeszcze przed erą rozrywalnych koszulek; introduktory przeznaczone do tego celu (z rozrywalną koszulką) pojawiły się w Polsce wiele lat później (na początku lat dziewięćdziesiątych)
1984 i 1985 r pierwsze w Polsce implantacje układów przedsionkowych A. Kutarski i J Kudlicki. Na świecie stosowane wówczas rzadko, ale pierwsze implantacje układów przedsionkowych wprowadzili Greenberg i Moss już w 1968 r
1985 r. DDD implantacja pierwszego stymulatora dwujamowego (z pierwszej dostawy takich jednostek do Banku Stymulatorów) (A. Kutarski) Pierwsze doniesienie o stosowaniu takiej stymulacji pochodzi z Lublina (1986)
1985 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu typu AAI (zaprogramowanego na względnie wysoką częstość rytmu dla zapobiegania napadom częstoskurczu wielokształtnego w III typie zespołu LQT. (A. Kutarski). Wcześniej (?) USA - M. Eldar (publikacja w 1987 r.), i A. Moss (pełna publikacja 1991 r.).
1987 r.(?) pierwsza implantacja układu typu AAI(R) (rate responsive) (A. Kutarski). Stymulator VVI(R) - Activitrax (nieprogramowalna czułość, refr 250 ms); być może była to pierwsza stymulacja tego typu na świecie.
1990 r. pierwsza celowa implantacja konwencjonalnego układu DDD dla modyfikacji mechaniki skurczu lewej komory w kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu lewej komory u pacjenta bez klasycznych wskazań do stymulacji (A. Kutarski); z inwazyjną śródoperacyjną oceną efektu hemodynamicznego (J. Wójcik).
1994 r. pierwsza w Polsce implantacja elektrody w pozycji RVOT (droga odpływu prawej komory), wcześniej Giudici USA - 1993 r.). Pierwszy (na Świecie) opis aspektów technicznych stymulacji RVOT standardowymi elektrodami (Kutarski A. Techniczne aspekty stałej stymulacji drogi odpływu prawej komory; porównanie ze stymulacją koniuszkową . ESS 1996; 3: 147. Następna praca: Schwaab B. Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive-fixation leads. PACE 2001; 24: 28).
1996 r. (lipiec) Pierwsza w Polsce planowa implantacja układu stymulującego ze stymulacją lewego przedsionka z zatoki wieńcowej; wcześniej bo w 1984 r. - implantacja elektrody do CS - również w Lublinie - przypadkowa). Na Świecie: USA w Artur Moss 1976 r., Francja - J.C. Daubert 1994 r. Stymulacja lewoprzedsionkowa stanowiła otwarcie drogi do resynchronizacji przedsionkowej.
1996 r. (wrzesień) Pierwsza w Polsce implantacja układu stymulującego oba przedsionki z jednego kanału stymulatora z wykorzystaniem rozgałęźnika "Y". Nowatorskie odwrócenie biegunowości (stymulacja RA - anoda, stymulacja CS - katoda; znaczne usprawnienie systemu Dauberta). Wcześniej Francja - J.C. Daubert 1994 r.
1996 r. (listopad) Pierwsza stymulacja dwuprzedsionkowa ze stymulatora DDD (A. Kutarski). Nowatorska koncepcja, wcześniej nie stosowana. Później stosowali J Witte - Berlin, 1999 r., Mirza Anglia - 2002 r.
1997 (lipiec) Oryginalny pomysł (A. Kutarski), by wykorzystać system OLBI do stymulacji CS. Zlikwidowany problem progu stymulacji CS (zawsze skuteczna).
1998-2000 r. Koncepcja "pierścieniowej" stymulacji zatoki wieńcowej (A. Kutarski). Implantacje pierwszych modeli elektrod dedykowanych stymulacji lewoprzedsionkowej (modele elektrod Corox LA). Wcześniej (1997 r.) J.C. Daubert (Francja) wdrażał stymulację lewego przedsionka za pomocą dedykowanych elektrod f-my Medtronic.
1998 r. (styczeń) Pierwsza w Polsce implantacja układu resynchronizującego komory (A. Kutarski) tzw. stymulacja dwukomorowa (tzw. system CRT). Układ rozgałęźnikowy z szeregowym połączeniem elektrod. Wcześniej: zespół prof. J. Mugica'i: Ph. Ritter, S. Caseau i inn. (Francja - 1994 r.).
1998 r. (luty) pierwsza implantacja ICD (VVI) w Ośrodku Lubelskim (A. Kutarski, K. Poleszak). Implantacje ICD rozpoczęliśmy jako czwarty ośrodek w Polsce (po Katowicach, Warszawie i Gdańsku).
1998 r (lipiec). Pierwsza w Polsce implantacja układu stymulującego z dwupunktową stymulacją prawej komory tj. jednoczesną stymulacją wierzchołka i drogi odpływu prawej komory serca (A. Kutarski). System rozgałęźnikowy. Wcześniej T.A. Buckingham (Szwajcaria - 1998 r. - pierwszy abstrakt) i J.C. Pachon (Brazylia 1999 r.; w 2000 r pełna publikacja).
1999 r. pierwsza w Polsce implantacja układu resynchronizującego przedsionki dawcy i biorcy u pacjenta po przeszczepie serca A. Kutarski). Później b. wiele tego typu zabiegów wykonano (A. Kutarski) w Ośrodku Warszawskim (Szpital MSWiA) i Zabrzańskim (Śl. Centrum Ch. Serca). Wcześniej A. Markewitz (Niemcy - 1984 r.), G. Parry (USA - 1992 r.).
1999 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu dwukomorowego u chorego z AF ze stymulatora DDD. Resynchronizacja "bezrozgałęźnikowa" (kanał A stymulacja LV, kanał V - stymulacja RV), stosowana u pacjentów z AF do dziś. Zmieniły się tylko elektrody. W tym samum roku implantacje szeregu nowych elektrod do stymulacji LV (Corox LV) pomysłu A Kutarskiego.
1999 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu czterojamowego tzn. jednoczesna stymulacja dwuprzedsionkowa i dwukomorowa (A. Kutarski) System dwurozgalęźnikowy. Wcześniej S. Cazeau S.i Ph. Ritter (Francja 1994 r.).
1999 r. Implantacje pierwszych w Polsce czasowych epikardialnych układów resynchronizujących komory u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (A. Kutarski + J. Stażka): Foster A.H. (USA - 1994 r.). Opis warunków stymulacji przy różnych połączeniach elektrod i przebadanie efektów hemodynamicznych.
1999 r. Implantacje pierwszych w Polsce czasowych epikardialnych układów resynchronizujących przedsionki u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (A. Kutarski + J. Stażka) dla prewencji nawrotów AF. Wcześniej: D.J Kurz (1998); W tym samym czasie: A. Goette (1999 r.) oraz W.P. Orr (1999 r.). Opis warunków stymulacji przy różnych połączeniach elektrod i przebadanie efektów hemodynamicznych i elektrofizjologicznych.
2000 r. Pierwsza w Polsce stała stymulacja okolicy trójkąta Kocha tzw. stymulacja tylno-dolno-przedsionkowa (A. Kutarski); wcześniej A. Katsivas (Grecja 1998 r.) i L. Padeletti (Włochy - 1999 r.).
2001 r. Pierwsza w Polsce dwupunktowa stymulacja prawego przedsionka tzn. jednoczesna stymulacja uszka prawego przedsionka i okolicy ujścia zatoki wieńcowej (A. Kutarski); wcześniej S. Saksena (USA - 1995 r.), P. Vardas (Grecja 1997 r.)
2001 r. Implantacja pierwszego układu CRT-D w Gdańsku (A Kutarski + A. Lubiński) System rozgałęźnikowy, konwencjonalny ICD-DDD (przed erą powstania jednostek dedykowanych resynchronizacji i jednocześnie pełniących funkcję ICD); wcześniej Włochy Trappe H.J, Giata F 1999 r. Decyzje organizacyjne uniemożliwiały wówczas wykonywanie tego typów zabiegów w Lublinie.
2002 r. Opracowanie i wdrożenie do codziennej praktyki stymulacji proksymalnego odcinka zatoki wieńcowej (dla stymulacji lewoprzedsionkowej) za pomocą standardowych prostych elektrod wkrętkowych (A. Kutarski).
2003 r. Pierwsza w Polsce stała stymulacja wiązki Bachmanna (A. Kutarski); wcześniej - W.H Spencer (USA - 1997 r.) oraz Bailin (USA - 1997 r. Własna (A. Kutarski) metoda lokalizacji (pace-mapping) końcówki elektrody.
2003 (luty) Pierwsza na świecie implantacja (A. Kutarski) pierwszej jednostki dedykowanej stymulacji dwuporzedsionkowo-komorowej - Stratos LA f-my Biotronik (program STEER realizacja: Piotr Ruciński i zespół naukowy f-my Biotronik).
2003 sierpień) Zupełnie nowa (realizowana na co dzień) koncepcja "podwójnej resynchronizacji" przedsionkowej - poprzez jednoczesną stymulację wiązki Bachmanna i ujścia zatoki wieńcowej A. Kutarski). Opracowanie materiału >100 przyp. - habilitacja E. Lewicka-Nowak.

Leczenie przy pomocy ICD

W latach 1995-1996 ośrodek lubelski zajmował drugie / trzecie miejsce pod względem liczny implantacji stymulatorów w Polce i dzięki temu decyzją ówczesnego Krajowego Konsultanta ds. Kardiologii (prof. Z. Sadowski) jako czwarty ośrodek w kraju (po ośrodkach w Katowicach, Warszawie i Gdańsku) uzyskał uprawnienia do prowadzenia leczenia przy pomocy ICD. Pierwszy jednojamowy ICD implantowano w Lublinie 3 lutego 1998 r (A. Kutarski, K. Poleszak). Liczba implantacji tych urządzeń wzrastała względnie szybko (1998 ..., 1999: 26; 2000: 32; 2001: 34; 2003: 33 VVI i 13 DDD; 2004 33 VVI i 9 DDD (plus 3 ICD-BiV), 2005: 45 VVI i 12 DDD (plus 9 ICD-BiV) i 2006: 48 VVI i 14 DDD (plus 5 ICD-BiV) stale nie pokrywała jednak rosnącego zapotrzebowania (poprawa rozpoznawania zagrożeni NŚS, rozszerzanie wskazań). W roku 2002 r. implantowano pierwszy ICD dwujamowy (D. Koziara, K. Poleszak) a w roku 2003 pierwszy układ resynchronizujący z opcją defibrylacji (CRT-D, InSync-Protect) (A. Kutarski, D. Koziara). Zaznaczyć warto, że pierwszy układ defibrylujący z opcją stymulacji dwukomorowej (system rozgałęźnikowy) implantowano w Gdańsku (A. Kutarski, A. Lubński). Od 2005 roku coraz częściej w układach dwu- i trójjamowych elektrodę przedsionkową umieszcza się w okolicy wiązki Bachmanna (A. Kutarski).

Badania elektrofizjologiczne (EPS)

Jakkolwiek rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych i przerywania częstoskurczów stymulacją czasową stosowano w OIOK Kliniki Kardiologii już od 1973 roku, posługując się Mingografem 81 oraz stymulatorami zewnętrznymi, to dopiero od zakupu i pierwszego wykorzystania przystawki do tego Mingografu, umożliwiającej zapis potencjałów pęczka Hisa w roku 1978 (W Rumiński, A. Kutarski) można mówić o pierwszych badaniach elektrofizjologicznych. Badania, których wyniki czasami miały charakter wstępny służyły precyzyjniejszemu ustaleniu charakteru arytmii przed przesłaniem pacjentów na ablację do Ośrodka Warszawskiego (F. Walczak) bądź Katowickiego (M. Trusz-Gluza).

Dopiero pojawienie się możliwości ablacji energią RF (1997 r.) oraz rozpoczęcie implantacji ICD (1997 r.) znacząco zwiększyło liczbę napływających do Ośrodka pacjentów z zaburzeniami rytmu serca oraz automatycznie - liczbę badań EPS. Badania początkowy wykonywano przy pomocy Mingografu 8 (Siemens) a od 2004 r. klasycznego zestawu do elektrokardiograficznego mapowania serca (EP-lab) f-my Prucka (GE). Liczba badań nie związanych bezpośrednio z implantacją ICD i zabiegami ablacji wynosi około 30 rocznie.

Leczenie zaburzeń rytmu przy pomocy ablacji

Pobyt A. Kutarskiego w Ośrodku Katowickim w 1986 r zaowocował poznaniem tajników technicznych ablacji zaburzeń rytmu przy pomocy defibrylatora (ablacja DC); jednak okoliczności organizacyjne pozwoliły na wykorzystanie zdobytej wiedzy dopiero w 1994 roku dla wykonania pierwszej ablacji łącza przedsionkowo-komorowego u pacjenta z ciężką tachykardiomiopatią (A. Kutarski, D. Koziara). Pierwszy zabieg, który spowodował powrót rytmu zatokowego i jednocześnie jedynie przemijający całkowity blok AV, oraz kolejne - podczas których modyfikacji łącza towarzyszyło przywrócenie rytmu zatokowego skierowały zainteresowanie zespołu w kierunku kardiowersji wewnątrzsercowej a później przezprzełykowej jako metodzie postępowania w opornej na konwencjonalne sposoby leczenia arytmii przedsionkowej przebiegającej z postępującą tachykardiomiopatią. Zdobywane doświadczenia prezentowane były posiedzeniach naukowych Lubelskiego Oddziału PTK. Techniką tą udało się wyleczyć kilku chorych z zespołem WPW (z prawostronną drogą dodatkową) i kilkunastu z AVNRT. Jakkolwiek ablacji wykonanych tą techniką nie było zbyt wiele (w sumie kilkanaście przypadków) - to spowodowało zauważenie działalności na tym polu przez Krajowego Konsultanta ds. Kardiologii i jednocześnie Dyrektora Działu Dystrybucji Trwałych Środków Leczniczych zwanych tradycyjnie "Bankiem Stymulatorów" (prof. Zygmunta Sadowskiego), którego decyzją przydzielono Ośrodkowi Lubelskiemu pierwsze urządzenie do ablacji zaburzeń rytmu energią RF (Atakr I, Medtronic) we wrześniu 1997. W tym samym roku otwarto nową pracownię, przeznaczoną tylko do badań elektrofizjologicznych i ablacji zaburzeń rytmu, od 2004 r wyposażoną w nowy sprzęt (zestaw do badań EP f-my Prucka, generator RF Atakr II f-my Medtronic i urządzenie do rtg-skopii z ramieniem C Ziehm 8000). Dr dr.. D. Koziara i J. Baszak po krótkim doszkoleniu w Instytucie Kardiologii w Wa-wie w Ośrodku kierowanym przez prof. F. Walczaka, posługując się początkowo polifizjografem Mingograf 8 f-my Siemens-Elema a od 2004 r. klasycznym zestawem do elektrokardiograficznego mapowania serca - wykonywali kolejno rosnącą liczbę ablacji również lewostronnych dróg dodatkowych, ablację cieśni prawego przedsionka u pacjentów z typowym trzepotaniem przedsionków oraz ablacje częstoskurczów z drogi odpływu prawej komory i sporadycznie innych komorowych zaburzeń rytmu serca. W roku 2002 wykonano pierwsze zabiegi ablacji ogniska arytmii w drodze odpływu lewej komory oraz w lewym przedsionku w obrębie żył płucnych - z dostępu przez drożny foramen ovale. W 2001 roku, po szkoleniu w Ośrodku prof. F. Walczaka w Instytucie Kardiologii w Aninie, do zespołu dołączył dr A. Głowniak, a od 2005 roku szkolący się w tej dziedzinie dr M. Dziduszko. Od 2005 roku pracownia wykonuje również zabiegi ablacji z wykorzystaniem elektroanatomicznego systemu do nawigacji - LocaLisa f-my Medtronic. W latach 1997-2006 wykonano ponad 350 zabiegów ablacji w tym: blisko 100 ablacji dodatkowych dróg przewodzących, ponad 60 częstoskurczów nawrotnych pochodzących z łącza AV, 73 ablacje cieśni prawego przedsionka w typowym trzepotaniu przedsionków, ponad 50 częstoskurczów z drogi odpływu prawej/lewej komory, 10 złożonych ablacji wykonywanych w obrębie prawego przedsionka z powody atypowych trzepotań przedsionków oraz 3 zabiegi ablacji/izolacji ognisk arytmii w lewym przedsionku z dojścia przez otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Callendarium: ablacja łącza AV (DC) 1994 (A. Kutarski D. Koziara); ablacja cieśni prawego przedsionka oraz ablacja prawostronnej drogi w WPW 1997 RA (RF) - 1997 (D. Koziara, J. Baszak), ablacja częstoskurczu z RVOT, ablacja lewostronnej drogi WPW (RF) - 1998 r. (D. Koziara), ablacja ogniska w drodze odpływu lewej komory - 2002 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacji/izolacji ognisk arytmii w lewym przedsionku 2002 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacja RF z wykorzystaniem systemu elektroanatomicznego LocaLisa - 2005 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacja częstoskurczu w organicznej chorobie serca - 2006 (A. Głowniak, M. Dziduszko). 

Prof. dr hab. n. med.

Andrzej Kutarski